糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，规范化的治疗和管理是维持生活质量的关键。尤其是面对种类繁多的降糖药物，以及胰岛素注射、低血糖预防等日常“必修课”，不少糖尿病患者会倍感困惑。诊断2型糖尿病后，该如何进行初始治疗？各类常用降糖药物分别适用哪些人群？该如何合理选择胰岛素与口服降糖药？有请北京友谊医院药剂科副主任药师廖音、主管药师刘海默进行专业解答。

诊断2型糖尿病后，该如何进行初始治疗？

　　2型糖尿病的治疗策略是综合性的，除了要关注血糖，也要同时控制血压、血脂、体重等。血糖控制的策略也是综合的，包括生活方式干预、血糖监测、健康教育、使用降糖药物等措施。饮食治疗和运动治疗是生活方式干预的核心，是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于血糖管理的始终。

　　2型糖尿病的药物治疗强调“以患者为中心的个体化诊疗”，即根据不同的胰岛功能、合并症选择不同的降糖药进行初始治疗。比如，对于胖瘦不同的人用药很可能不同，是否合并有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病等疾病，也会有不同的降糖药推荐。

各类常用降糖药的适用人群

　　新型降糖药和传统降糖药，需要患者根据自身情况进行选择。

　　作为经典药物的二甲双胍仍然是目前最常用的降糖药，用药经验最多。它降糖效果好，不增加低血糖风险，除控糖外还具备多种潜在获益，兼具价格低廉与购取便捷等优势。还有一类我国患者常用的降糖药α-糖苷酶抑制剂，比如阿卡波糖，这类药是通过延缓碳水化合物在肠道的降解、吸收来延缓餐后的血糖升高，就适用于主食较多，餐后血糖波动大的患者，适合我国患者。

　　而近些年的新药比如GLP-1受体激动剂（GLP-1RA，药名末尾多带“肽”字）和SGLT-2抑制剂（药名多以“列净”结尾），具有独立于降糖之外的心血管、肾脏保护作用。对于合并心血管风险或慢性肾功能不全的患者，推荐选择GLP-1RA或SGLT2抑制剂；对于合并心衰的患者，推荐对心衰有明显获益的SGLT2i抑制剂类。

　　对于血糖过高、胰岛功能太差的患者，就需要考虑加用胰岛素治疗。

胰岛素vs口服药该怎么选？

　　有些患者担心口服药伤肝伤肾，又有些人对于注射的胰岛素避之唯恐不及，担心注射胰岛素会有依赖性。这里纠正一下常见的误区。

　　其实降糖药本身几乎没有肾毒性或肝毒性，只是降糖药需要从肾脏排泄、肝脏代谢，肝肾功能异常会导致药物在体内蓄积，更容易引起不良反应。而长期得不到控制的高血糖，才是引起糖尿病肾病的元凶。

　　对于胰岛素，首先要明确胰岛素没有成瘾性，也不会导致依赖。胰岛素是人体原本就有的激素，自身分泌的胰岛素严重不足时，就必须靠注射外源胰岛素来补充，否则就可能引起酮症酸中毒这类严重并发症。

　　到底是需要口服降糖药还是需要胰岛素，还是要检查后听从医生的决定。对于一些刚诊断2型糖尿病或者正在进行单药治疗的患者，若其存在明显的高血糖症状或者酮症，可经医生评估后给予短期的胰岛素治疗，再继续口服降糖药治疗。这种先强化，再简化的序贯治疗策略有助于长期的血糖控制。

胰岛素的分类

　　在使用胰岛素降糖时，会尽量让外源胰岛素模拟人体自然的胰岛素分泌模式，就包括了餐时胰岛素和基础胰岛素。

　　基础胰岛素是模拟全天24小时持续分泌的基础量胰岛素，包括中效和长效胰岛素，这类胰岛素像是默默值班的“保安”，负责全天24小时维持稳定的基础血糖值。其中长效胰岛素比中效胰岛素作用持续时间更久，可达24小时，因此一天注射一次即可，降低了夜间低血糖的风险。

　　餐时胰岛素是模拟进餐后血糖快速升高后的胰岛素分泌高峰，主要有速效和短效胰岛素，负责降低进餐后的血糖高峰。速效胰岛素起效更快，在注射后10-15分钟即可生效，用药灵活度高；短效胰岛素起效时间为30分钟，一般在餐前30分钟注射。

　　还有一种预混胰岛素，是将餐时胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合使用，可以同时兼顾餐后血糖和全天的基础血糖，但是灵活性较差，需要配合规律的饮食。

　　近些年还新上市了只需一周注射一次的超长效胰岛素，使2型糖尿病患者的血糖管理更加方便。

　　胰岛素种类较多，起效时间不同，一定要在医生指导下使用，千万不要用混。

胰岛素笔使用要点

　　注射胰岛素确实需要一些“操作技巧”来保证其效果。

　　在准备阶段，应先洗净双手，然后用酒精棉签对需要注射的部位进行消毒，待皮肤表面干燥后可安装针头，要保证针头垂直拧入，避免歪斜，若注射的是预混胰岛素，还需要在注射前轻摇胰岛素至其均匀浑浊。

　　接下来需要进行排气，让笔尖（针头）垂直朝上，按下注射键，直至笔尖有一滴药液渗出，说明排气完成。然后调节至医生开具的剂量，垂直扎入已消毒的皮肤部位，缓慢注射胰岛素，注射完成后，停留至少10秒钟再拔出胰岛素针头，针头用完后应立刻取下并丢弃。

胰岛素的保存

　　对于未开封的胰岛素，必须保存在2-8℃的环境中冷藏，但需要注意胰岛素绝对不可以冷冻，因此在冰箱中冷藏，最好远离冷藏室后壁，后壁的温度会更低可能导致胰岛素失效，更不能存放在冷冻室内。

　　对于开封的正在使用的胰岛素，不建议继续冷藏，推荐在不超过30℃的室温下存放，通常可存放30天左右（具体可参考说明书）。一是因为温度低的药物直接注射入皮下会导致痛感更明显，二是频繁的温度变化可能导致药液内部产生气泡，影响剂量的准确性。夏天，一些地区的室温可能已经超过30℃，长时间处于高温下也会导致胰岛素效果降低。

携带胰岛素外出时，需要注意什么？

　　对于口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，胰岛素治疗不易中断，因此即使是出差或出远门仍应保证胰岛素按时注射。

　　建议随身携带一个胰岛素保温包，内附可以冷藏或常温的恒温袋。注意不要把保温包放在车窗边等容易被暴晒的地方，或者笔记本电脑、热水壶等工作时温度高的器具旁边。同时可以多带1支笔芯，出门在外难免会有意外发生，有备无患总是好的。

　　特别提醒坐飞机的患者，胰岛素一定要随身携带，不要托运，否则胰岛素在托运舱内可能冷冻失效。过安检时携带诊断证明、病历、药品原包装等材料，如果不确定，可以提前跟航空公司确认。

　　如果是跨时区旅行，由于作息规律被打破，无法按原方案注射胰岛素，可提前让医生帮忙制定调整方案。

如何识别及处理低血糖？

　　说到糖尿病，很多人只盯着血糖高，却忽略了低血糖。事实上，低血糖的危害比高血糖来得更快、更凶险。凡是正在用降糖药或胰岛素的朋友，请务必清楚并让家人也学会识别低血糖的信号。

　　首先是早期预警症状，主要是交感神经兴奋的症状，典型表现是：心慌、手抖、出冷汗、强烈的饥饿感、乏力腿软。

　　再就是大脑已经缺糖后的严重症状，表现为：说话含糊像喝醉了、行为怪异、反应迟钝、视物模糊，严重时嗜睡、叫不醒，甚至昏迷。

　　需要特别提醒：老年人和反复低血糖的患者，症状往往不典型，可能只是头晕、犯困、话变少了，容易被忽视。

　　再说处理。记住一个原则：可疑即处理，宁高勿低。有条件就测血糖，没条件时，宁可先按低血糖处理。

　　具体方法可以记牢“15-15原则”：

　　第一步，立刻吃15克糖。相当于3到4块方糖，半杯果汁或半瓶含糖饮料。

　　第二步，等待15分钟后复测血糖。

　　第三步，如果血糖仍低于3.9mmol/L，或者症状没缓解，重复一次。

　　如果两次处理后仍无改善，或者患者已经意识不清、无法吞咽，不要强行喂食，立即拨打急救电话送医。如果发作时伴有胸痛、严重头痛或一侧肢体无力，可能低血糖诱发了心血管事件，也需要立即打急救电话。

　　最后强调一点：使用阿卡波糖的患者低血糖时，普通糖块无效，必须喝葡萄糖水或蜂蜜。

如何预防低血糖发生？

　　低血糖的预防非常重要，可以记住五个关键点：

　　第一，按时按量用药。有些患者血糖一正常就自己减药，一高就自己加药，这是非常危险的。降糖药的调整必须在医生指导下进行。另外，如果某顿饭吃得少或者准备运动，有时需要提前减少药量，这个可以和医生提前沟通方案。

　　第二，定时定量吃饭。很多人低血糖是因为吃饭不规律。饭点到了没吃东西或者吃得太少都容易中招。尤其是使用胰岛素或促进胰岛素分泌药物的患者，一定不能随意漏餐。

　　第三，出门随身带“救命糖”。糖尿病患者外出时，包里应常备几块方糖、糖果、饼干或一小瓶果汁。低血糖随时可能发生，有备无患。

　　第四，加强血糖监测。运动前后、睡前和夜间、调整用药后或感觉不舒服时，要特别留意测血糖。夜间低血糖尤其危险，如果早上起来发现睡衣或床单湿透了，或者晨起头痛乏力，要怀疑夜间低血糖，监测一下凌晨2到3点的血糖。

　　第五，警惕无感知性低血糖。如果您已经发生过多次低血糖，或者感觉不到心慌手抖这些预警信号，说明身体预警系统出了问题。这种情况更要勤测血糖，绝不能靠感觉判断。

　　另外，糖尿病患者也要避免空腹运动、空腹饮酒，否则也容易发生低血糖。如果发生过低血糖，在血糖恢复正常后一定要积极分析原因，以后才能避免。

什么药物容易引起低血糖？

　　首先明确一点：不是所有降糖药都会引起低血糖。我把它们分成两类：高风险和低风险。

　　高风险药物

　　第一类，胰岛素。胰岛素是最直接降血糖的药物，用量和进食、运动、体重变化密切相关。如果打了胰岛素没按时吃饭、吃得比平时少、或者运动量突然增加，都容易导致低血糖。尤其是预混胰岛素和中长效胰岛素，低血糖风险更高。

　　第二类，促胰岛素分泌剂。包括磺脲类药物和格列奈类药物。它们的名字里常带有“格列”二字，比如格列本脲、格列美脲、格列齐特；以及瑞格列奈、那格列奈。这类药物通过促进身体分泌更多胰岛素来降糖，如果药量偏大或吃饭不规律，同样会引起低血糖。其中格列本脲作用时间长，一旦发生低血糖，持续时间可能很长，尤其危险。

　　低风险药物

　　除了上述两类以外的降糖药就相对安全，比如二甲双胍、名字带“列净”的SGLT-2抑制剂、名字带“列汀”的DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、以及阿卡波糖等，单独使用时一般不会引起低血糖。但如果它们和胰岛素或促泌剂联合使用，低血糖风险就会增加。

　　需要强调一点：阿卡波糖本身不引起低血糖，但一旦联合用药发生低血糖，普通糖块无效，必须用葡萄糖或蜂蜜。

　　总结一下，胰岛素和促泌剂最易引起低血糖，用这两类药的朋友要格外警惕；其他药物相对安全，但联合用药时依然不能大意。

　　作者介绍

　　药剂科：副主任药师

　　廖音

　　专长：临床药学，慢病治疗药物管理，糖尿病用药。

　　药剂科：主管药师

　　刘海默

　　专长： 临床药学。