医保与每个人的生活息息相关，职工医保与一老一小居民医保等，都能帮助大家在生病就医时分担医疗费用，减轻看病经济负担。所有疾病和伤痛都可以使用医保报销吗？异地医保患者，在北京看病也能报销吗？医保卡可以给父母和孩子使用吗？“亲情账户”和“家庭共济”二者有何区别？针对大家普遍关心的医保问题，北京友谊医院医疗保险办公室主任魏俊丽、主任助理王欣带来专业科普讲解，帮助大家掌握医保政策知识，看病就医更安心。

到医院看病如何享受医保待遇？

首先，必须“持卡”就医，即持“社会保障卡”也就是咱们俗称的“医保卡”或者“医保电子凭证”在医疗保险定点医疗机构就医，符合本市医保报销范围内的医疗费用，可享受相应的医保报销待遇。

本市常见的医保类别主要为职工医保、城乡居民医保（包括城镇无保障老年人、学生儿童、无业居民）、征地超转医保等。

职工医保、学生儿童医保可以在本市A类、中医、专科、社区医院和自己选定的定点医疗机构直接就医享受报销，不在上述范围的医院就医需要转诊，北京友谊医院就是本市医保A类医院，职工和儿童无需选择可以直接就医享受报销待遇；除学生儿童以外其他城乡居民参保人和征地超转患者，在社区医院和区属医院就医可以直接享受医保报销，前往其他医院则需要进行转诊，转诊手续可以到本市任意一家社区医院持医保卡或医保电子凭证进行办理，转诊有效期内（最长180天）可以享受医保报销待遇；此外特殊情况，已签约家庭医生在家庭医生签订的有效期内可无需转诊。

本市医保报销比例是什么？

本市医保患者不同险种、不同医疗类别、在不同级别医疗机构就医的报销比例均不同，住院、留观和门特属于住院类，按照住院报销政策执行；门诊、急诊按照门诊报销政策执行。此外门诊和住院还分别有起付线，也就是常说的报销的门槛费，超过起付线的部分方可按比例进行报销。下面为大家介绍下，北京市的医保报销政策。

1、门诊报销政策

（1）职工医保：

在职职工：年度门诊起付线1800元，报销比例70%，年报销2万以上比例60%上不封顶。

退休职工70岁以下：年度门诊起付线1300元，报销比例85%，年报销2万以上比例80%上不封顶。

退休职工70岁以上：年度门诊起付线1300元，报销比例90%，年报销2万以上比例80%上不封顶。

（2）居民医保：在二级以上医院起付线550元，起付线之上报销比例50%,门诊报销额度5000元。

2、住院类报销政策

（1）职工医保（征地超转与退休职工相同）：分为在职职工和退休职工，一个自然年内第一次住院起付线1300元，第二次及以后每次住院，起付线650元；报销封顶线为50万元。医保范围内金额方可参与报销，报销比例为分段报销：① 起付线至3万元之间，报销比例为在职85%（退休95.5%）；② 3万至4万之间，报销比例为在职90%（退休97%）；③ 4万至10万之间，报销比例为在职95%（退休98.5%）；④ 10万至50万之间，报销比例为在职85%（退休90%）。

（2）城乡居民（成人）：一个自然年内第一次住院起付线1300，第二次及以后每次住院，起付线650元；报销封顶线为25万元。医保范围内金额方可参与报销，报销比例为75%。

（3）城乡居民（学生儿童）：每次住院起付线均为650元；报销封顶线为25万元。医保范围内金额方可参与报销，报销比例为75%。

此外，门诊特殊病，即在门诊就诊，治疗特病申请的疾病，按照住院报销比例报销，和住院共用起付线；办理特病后，一个特病周期仅支付一次住院起付线，职工医保的特病周期为360天，以第一次累计起付线时间算起，居民医保按照自然年为一个特病周期。

异地医保患者，在北京看病也能报销吗？

1、异地医保患者可以享受跨省就医直接持卡报销，也是近十年来的一项重要的惠民政策。北京友谊医院也已开通了异地持卡的门急诊、门诊慢特病、住院的异地持卡实时结算报销业务。通常来讲，异地参保人跨省就医，需要进行“异地就医备案”后方可享受持卡实时结算的待遇。

2、备案自2023年4月1日起，文件规定天津市、河北省参保人员来京就医视同已做异地就医备案，无需办理异地备案，其他地区参保人请来京就医前务必咨询就医地医保部门政策，明确是否需要备案，如何备案。

3、留观和生育险目前尚无相关直结政策，无法在京直接享受报销，需要全额垫付，能否手工报销和手工报销流程需咨询参保地。

4、门诊慢特病方面：目前全国异地医保可以持卡结算的门诊慢特病病种共10种：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、肾透析、器官移植、病毒性肝炎、慢阻肺、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。北京友谊医院目前开通的病种为：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、肾透析、器官移植六种慢特病。全国未开通的病种或者北京友谊医院暂未开通的四个病种，如需在北京友谊医院就医，可咨询参保地是否可回去手工报销。

异地医保在北京的报销比例是多少？

和北京医保一样吗？

异地医保患者医疗费用在医院持卡直接报销，报销范围即某个项目是否报销，按照北京医保政策执行。但是报销比例、支付标准、最高支付限额等都按照参保地政策执行，如有疑问，需询问参保地，可以通过拨打参保地医保经办机构咨询电话进行咨询。

什么是新生儿“落地保”？

宝宝一出生就可以享受医保报销吗？

本市新生儿出生后，因病情需要住院治疗的，可以通过“婴幼儿备案”手续，实现住院费用的实时结算报销。申请条件要求“父母一方有本市户籍的出生六个月内婴幼儿，其亲属可在住院医院办理备案手续。”

1、办理所需资料

父母任意一方具有本市户籍的证明文件：① 如母亲为本市户籍，需提供“户口簿、身份证” 或 ② 父亲为本市户籍，需提供“户口簿、身份证、结婚证”。

婴幼儿信息(姓名、出生日期和性别)，婴幼儿姓名请与当次住院证一致。

父母一方如为本市基本医疗保险参保人，请您提供社保卡或者医保电子凭证；如父母均未参保，可不提供。

2、申请“实时结算备案”的时效性

如患儿在北京友谊医院住院，请您于患儿办理入院手续当天，或者出院以前持所需资料到医保办申请备案。

如出院以前不能备案，也可回街道社保所进行手工报销。

产检怎么报销？

目前北京医保参保人员，普通门诊的产前检查费用已实现实时报销，在建档后医生会为您进行产检备案，建档后的产前检查费用可以实现持卡实时结算。

1、北京职工医保：妊娠开始时间（末次月经时间）为2026年1月1日及以后的参加生育保险的有单位的在职职工和领取失业保险金人员、灵活就业人员和退休人员在一个孕期内（含产后42天复查）发生的医保范围内产前检查费用，支付标准为：3000元（含）以内支付比例100%，3000元以上部分支付比例30%，封顶线1万元。

2、北京居民医保：妊娠开始时间（末次月经时间）为2026年1月1日及以后的参保居民，产前检查费用纳入居民医保门诊报销范围，门诊起付线（二级及以上550）、报销比例（50%）、封顶线不变（5000元）。末次月经在26年1月1日前的生育保险报销政策请咨询所在区医保中心。

请注意：早孕（≤14周）在北京友谊医院第一次就诊，请务必挂早孕门诊进行就诊，直接挂产科专业号无法进行生育备案，产检无法实时报销。

3、北京医保男职工未就业配偶： 参加本市生育保险男职工的参加基本医疗保险的未就业配偶，发生的产前检查、住院分娩、计划生育手术费用，由生育保险按照参加生育保险女职工产前检查、住院分娩、计划生育手术费用待遇标准报销。报销方式：通过手工报销解决，暂不支持实时结算。具体请询问所在单位或区县医保中心。

4、特殊情况：按照现政策，国际医疗建档的产检以及生产费用在医疗机构无法实时结算，需要缴纳全款后，交由单位到参保区县医保中心进行手工报销。

5、医保个人账户能否支付生育保险产前检查费用？

不可以，生育保险范围费用不能使用个人账户支付。

6、异地医保：产检和生育目前在京无法直接持卡结算，需要全额垫付，回参保地咨询手工报销相关事宜。

所有疾病和伤痛都可以使用医保报销吗？

不是。常见不能纳入医保报销的情况如下：

1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

2、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

3、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

4、体检、整形美容、移植供体检查及手术、肝移植受体手术等。

医保卡可以给父母和孩子使用吗？

不可以，看病只能持本人医保卡或者电子凭证就医，不能使用他人医保卡就医，否则，有骗保嫌疑，是违法行为。一旦被发现，将被追回违规报销的医保基金，情节严重的，将被依法追究法律责任。

虽然个人的医保卡不能给家人使用，但是本市职工医保参保人的个人账户可以分享给有需要的家人使用，如给子女、父母、爱人、孙子女、祖父母、兄弟姐妹等使用。要求家人也同是本市参保人。目前北京医保尚不支持跨省的个人账户家庭共济。

个人账户怎么分享给家人？

个人账户的分享，即“职工医保家庭共济”，办理的方式有很多种。您可以通过北京医保公共服务平台（以下简称“医保公服平台”）、京通小程序、北京市医疗保障局官网或各区经办机构窗口办理及修改账户顺序。

举例如：支付宝—京通小程序—医保服务—职工医保个人账户家庭共济，实现线上办理。

亲情“亲情账户”和“家庭共济”是不是一样？

亲情账户：是绑定在个人医保账户上的家庭成员子账户。添加亲情账户后，您可以使用家庭成员的医保电子凭证相关权益，并且可以查询家庭成员的年度医疗费用。仅可以使用被添加人的医保凭证，以及查询年度费用。可通过国家医保服务平台app、国家医保服务平台支付宝小程序等渠道关联添加。仅通过医保电子凭证绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需要完成个人账户家庭共济授权的操作。

个人账户家庭共济：个人账户资金可由家庭成员共济使用。可让被添加人使用自己个人账户里的钱。

作者介绍

医疗保险办公室：主任

魏俊丽

专长：医疗保险管理，医院物价管理。

医疗保险办公室：主任助理

王欣

专长： 医疗保险管理。