2019年8月，36岁的王先生由于反酸、胃胀等不适症状在当地医院检查出13C呼气试验阳性(DOB=7)，提示幽门螺杆菌(Hp)感染。其父母和爱人也同时查出Hp(+)，处方开药：阿莫西林胶囊(青霉素药物)、克拉霉素片、枸橼酸铋钾胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶片，用药当天他的胸背部就出现了皮疹，医生怀疑其青霉素过敏，嘱其停药，1年内未再服药治疗Hp。王先生3位家人未发生过敏反应，按照处方服药2周后，Hp全部根除。

　　2020年8月，王先生由于反酸、胃胀等胃部不适症状加重到当地医院就诊，幽门螺杆菌复查13C呼气试验阳性(DOB=36.7)。他非常焦虑地来到北京友谊医院(通州院区)药学门诊就诊，临床药师根据其疑似对青霉素药物阿莫西林过敏的情况，将Hp方案改为多西环素联合左氧氟沙星，并且加上枸橼酸铋钾胶囊和奥美拉唑肠溶片，组成一个新的四联方案。治疗2周后，王先生未再出现过敏的情况。停药4周后，11月10日复查13C呼气试验结果转阴(DOB=0.1)，胃部不适的症状也明显好转。

　　下面临床药师来分析一下，对于青霉素过敏的患者，如何根除幽门螺杆菌呢?

哪些人需要根除幽门螺杆菌?

　　我国是幽门螺杆菌(Hp)感染高发国家，Hp是一种革兰氏阴性杆菌，主要通过口-口、粪-口、共用器具等途径在人与人之间传播，Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮，机体难以自发清除。25%-30%Hp感染者可出现不同程度的胃肠疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化道溃疡等，Hp感染还是我国胃癌的病因之一。《中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家公示(2021年)》推荐了12类根除Hp的适应证。

Hp阳性患者根除Hp的指征

根除幽门螺杆菌的治疗方案

　　我国推荐含铋剂的四联方案作为根除Hp的主要经验性治疗方案，由铋剂+质子泵抑制剂(PPI)+2种抗菌药物组成，疗程一般为10-14天。标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg或胶体果胶铋(标准剂量待确定)，每日2次，餐前半小时服药。标准剂量PPI为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(或20mg)、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，每日2次，餐前半小时服药。抗Hp的抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，通常作为首选药物。

常用根除Hp 的二联抗菌药物方案

青霉素过敏，根除Hp的抗菌药物方案

　　有10%的人对青霉素过敏，不能选择阿莫西林来治疗，可选择以下不含阿莫西林推荐的抗菌药物组合：①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。四环素类药物也可以选择多西环素或米诺环素。克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的组合方案耐药率较高，我国Hp对呋喃唑酮、四环素的耐药率均较低。 盐酸多西环素属于半合成四环素，具有与四环素相同的作用机制，且口服吸收完全，组织穿透力强，半衰期长，抗菌作用是四环素的2-4倍。盐酸多西环素主要在肝内代谢，肾脏排泄，但肾功能不全时可于胃肠道排泄，故可用于肾功能不全患者，是四环素类药物中毒性最小的一种

　　临床药师针对青霉素过敏，为王先生选择的根除Hp方案为：多西环素0.1mg(一日两次)+左氧氟沙星0.5g(一日一次)，2周后根除幽门螺杆菌效果确切，解决了患者因阿莫西林(青霉素类药物)过敏，无药可用的苦恼。

药物治疗Hp还需要关注的内容

　　1.四联疗法一定要足疗程、足剂量服药。要求的疗程是10-14天，不能低于10天，疗程不足会导致治疗失败。

　　2.抗生素、铋剂、PPI均会影响尿素呼气试验的检测结果，在尿素呼气试验前，应停用铋剂和抗生素28天，PPI停用7-14天。

　　3. 了解患者既往抗菌药物的用药史，避免重复选择易导致继发耐药的抗菌药物。青霉素过敏者禁用含阿莫西林的方案，喹诺酮类可导致18岁以下患者软骨发育异常，因此18岁以下患者应禁用。

　　4. 铋剂可能会引起恶心、便秘，黑粪。而饮酒与甲硝唑有很多相互作用，包括双硫仑样反应(头痛、头晕、恶心、呕吐等症状)，注意治疗期间不要饮酒。多西环素8岁以下儿童、孕妇禁用，哺乳期需暂停哺乳，由于对食管的刺激作用，尽量服药后不要立即卧床。

参考文献

　　[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 幽门螺杆菌感染基层诊疗指南(实践版·2019). 中华全科医师杂志,2020,19(5):403-407.

　　[2]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠,等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(7): 532-545.

　　[3]陆红, 刘文忠. 努力提高幽门螺杆菌根除率[J]. 胃肠病学, 2020, 25(5): 266-270.

　　[4] 国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)等. 中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(2021年). 中华消化杂志 41.4(2021):13.

　　作者介绍

　　西药剂科：主任药师

　　崔向丽

　　门诊：

　　药学部-医药联合用药管理门诊

　　出诊地点：通州院区4层2诊室

　　通州时间：周三下午

　　专长：老年慢病多重用药管理、抗凝药物治疗、高脂血症、高尿酸血症、药物相互作用、不良反应监测。