安全用药的重要性不必多言，然而在现实生活中，我们对很多药物的使用却不够规范，存在不少用药误区。如果不能正确用药，就会影响药物的疗效，甚至产生不良后果。

　　北京友谊医院药学专家将通过【科学就医我行动】系列科普，为大家讲解药物使用过程中出现的常见问题。

　　如果您在用药过程中也有疑问，可以给我们留言，我们将选取部分问题在以后的文中进行答疑。

　　肥胖不仅是高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病的危险因素，同时也会增加各种感染的风险。肥胖患者脂肪体积增加，体表面积增大等会显著影响药物的吸收、分布、代谢及排泄过程。临床在给肥胖患者制定抗菌药物方案时，为了同时兼顾有效性及安全性，有时需要进行剂量调整。但哪些药物需要调整?如何调整药物剂量？是基于实际总体重计算还是基于体重指数（BMI）进行计算？这些问题既专业又复杂。一方面抗菌药物种类繁多，各自的理化性质和药代动力学特征各异，另一方面患者存在个体差异，剂量调整不可一概而论。针对上述问题，临床药师总结了抗菌药物在肥胖患者中药动学参数（PK参数）的变化特点以及剂量调整的一般思路，希望能给临床提供参考。

　　BMI分级及不同体重计算公式

　　肥胖程度通常使用体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2来衡量，具体见表1。但BMI不能反映脂肪组织和瘦肌肉质量的比例情况。

表1 BMI分类标准

　　目前，多数药物剂量仍采用总体重 (total body weight, TBW) 为基准进行调整，但肥胖人群需考虑体重构成比、生理学特点与药动学变化对药物剂量的影响。因此对于肥胖人群，为减少个体用药差异，常用于药物剂量计算的有理想体重指数 (ideal body weight, IBW)、校正体重 (adjusted body weight, ABW)、以及瘦体重 (1ean body weight, LBW)。常用的体重指标公式及肾小球滤过率计算公式（Cockcroft-Gault）见表2。

表2 常用的体重指标公式及肾小球滤过率估算公式

　　肥胖患者抗菌药物剂量调整原则

　　根据抗菌药物的水溶性或者脂溶性的特点，选择不同体重公式计算剂量。对于水溶性抗菌药物，由于其难以进入脂肪组织，若使用实际总体重（TBW）计算给药剂量，表观分布容积易被高估，会导致药物剂量偏大。所以，通常使用校正体重（ABW）来计算负荷剂量。代表药物有β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、多黏菌素以及氟康唑等。

　　对于脂溶性抗菌药物，由于其进入脂肪组织的能力较强，因此，使用TBW计算负荷剂量更加合理。代表药物有喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素和替加环素。

　　药物的维持剂量及给药间隔是受全身清除率的影响（主要是肝、肾），评估肾脏功能时，Cockcroft-Gault公式（以校正体重ABW0.4计算，见表2）可以很好预测肾小球滤过率。

　　根据不同抗菌药物在肥胖患者体内药动学变化特点及当前已知的研究证据，剂量调整建议总结于表3，这些建议大部分是基于个案、药动学/药效学（PK/PD）研究和临床研究结局。对于未列入的抗菌药物因缺乏相关研究，现阶段无法给出剂量调整建议。

表3 肥胖患者抗菌药物调整建议

a 参考文献1，除非另有说明

b参考《热病50版》

PO=口服；IV=静脉；q6h=每6小时一次；q8h=每8小时一次；q12h=每12小时一次；q24h=每24小时一次

　　总之，抗菌药物剂量调整是个复杂的过程，患者千万不要盲目自行调整，不然会带来肝肾功能受损等副作用。临床医生在使用抗菌药物治疗之前，首先应根据肥胖患者的生理学特点，结合抗菌药物PK/PD特性，根据药物分布、代谢和消除特点，通过合理的剂量校正，最终达到最佳的抗感染效果。

　　【参考文献】

　　[1] Meng L, Mui E, Holubar MK, Deresinski SC. Comprehensive Guidance for Antibiotic Dosing in Obese Adults. Pharmacotherapy. 2017 ;37(11):1415-1431.

　　[2] 桑福德原, 范洪伟. 热病——桑福德抗微生物治疗指南（新译第50版）[M]. 中国协和医科大学出版社, 2021.

　　[3] Diller E, Krekel T, Spec A, Klaus J. Evaluation of total body weight versus ddjusted body weight voriconazole dosing in obese patients. Antimicrob Agents Chemother. 2021;65(7):e0246020.

　　作者介绍

　　西药剂科：主管药师

　　赵莹

　　门诊：药学部-医药联合用药管理门诊

　　出诊地点：通州院区（门诊4层2诊室）

　　出诊时间：周三下午

　　专长：肥胖患者用药、抗菌药物合理应用、不良反应监测等。

　　专家介绍

　　西药剂科：主任药师

　　崔向丽

　　门诊：药学部-医药联合用药管理门诊

　　出诊地点：通州院区（门诊4层2诊室）

　　出诊时间：周三下午

　　专长：老年慢病多重用药管理、抗凝药物治疗、高脂血症、高尿酸血症、药物相互作用、不良反应监测。