房颤是最常见的心律失常之一。据近年流行病学研究推算，我国房颤患者或超千万，且随着老龄化加剧，患病人数还将持续上升。房颤会使中风风险增加五倍，每四个老年中风患者就有一个因它而起。而且，房颤相关的中风往往更严重，患者瘫痪、死亡风险更高。房颤还会增加部分患者心力衰竭、痴呆等疾病的风险。为什么会发生房颤？房颤有何表现？又该如何治疗？请听北京友谊医院心血管中心副主任医师孙志军、主治医师邸北冰科普讲解。

认识房颤

　　心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。正常情况下，心脏的节律由心房的窦房结发出规律电信号，心房和心室协调收缩。而在房颤时，心房的电活动变得杂乱无序，心房不再有效收缩，而是快速抖动，失去了有效泵血的功能。结果，一方面心室的跳动会变得不规则且通常过快，可能导致心悸等症状;另一方面，由于心房没有有效收缩，血液在心房内容易淤积形成血栓，从而显著增加中风风险和其他并发症。简单来说，房颤=心跳乱+血栓风险高。

发病机制

　　房颤的发生机制比较复杂，简单来说和心房内异常的电冲动有关。正常心脏，通常窦房结规则放电，使心房收缩后再传导到房室结、心室。但房颤患者的心房各处出现了杂乱快速的电活动，常常是肺静脉周围的异常放电触发的。这些异常电冲动在心房内四处乱窜，导致心房肌纤维不协调地快速颤动，每分钟电冲动可高达300-600次。如此快又不规则的电流经房室结传导下去，使心室也跟着不规则且快速地收缩，形成了临床上的不规则心跳。

房颤的危险因素

　　房颤的发生通常是多种因素共同作用的结果，包括不可改变的因素和可改变的因素：

　　● 年龄：最主要的危险因素之一，年龄越大房颤发生率越高。一般60岁以上人群房颤明显增多，80岁以上人群中发病率可达10%以上。

　　● 基础心脏病：如高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病等，会大大增加房颤风险。其中高血压尤为常见，很多房颤患者有长期高血压病史。

　　● 代谢因素：常见的可干预危险因素包括糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征(打鼾严重的睡眠呼吸紊乱)、甲状腺功能亢进等，这些都会增加房颤发生概率。

　　● 不良生活习惯：长期大量饮酒、吸烟、久坐不动、心理压力过大等。

　　● 触发因素：有些房颤患者发作常被某些行为触发，比如熬夜、情绪激动、暴饮暴食，甚至剧烈运动、咖啡因等。

房颤的症状表现

　　● 有症状的房颤：房颤典型的症状是心悸，患者会感到心跳快而乱。同时可能伴有胸闷、乏力、头晕、气喘等。

　　● 隐匿性房颤：大约有15%–30%的房颤患者完全没有明显不适症状。他们可能是在体检或看其他病做心电图时意外发现房颤。临床上我们称这类为“无症状房颤”或“隐匿性房颤”。虽然没有症状，但是中风等风险一点也不少，所以更需要提高警惕。

　　● 有些患者在房颤发作时心率特别快，可达150次/分以上，可能出现胸痛、眩晕，甚至晕厥，这些情况就比较危险，需要尽快就医。

房颤的诊断

　　● 自行初步判断：正常人脉搏是规则的，而房颤时脉搏间隔长短不一，非常不规则。如果静息时感觉自己脉搏乱，而且快慢不定，就要怀疑房颤了。

　　● 心电图：心电图提示无P波、RR间期绝对不规则。

　　● 动态心电图(Holter)：24小时动态心电图用来捕捉阵发性的房颤发作。

　　● 智能手表、心电贴片等：这些可穿戴设备也能监测心律异常。出现异常应进一步到医院做心电图确认。

房颤的治疗

　　房颤的治疗总体分为药物和介入治疗两大类。

　　房颤的药物治疗

　　(一)抗凝策略

　　抗凝治疗就是通常说的使用“防栓药”。对于绝大多数非瓣膜性房颤的患者，如果中风风险达到一定程度，都应该长期抗凝。临床上医生会根据一些危险因素打分(最常用的是CHA₂DS₂-VASc评分)来评估中风风险。简单来说，有以下因素的房颤患者中风风险较高，需要抗凝：年龄≥65岁(尤其75岁以上)、高血压、糖尿病、心力衰竭、既往中风或短暂性脑缺血发作、血管疾病史等。有过中风/TIA病史的房颤患者更是必须抗凝，因为再次中风风险非常高。

　　特别提醒：抗凝是预防性治疗，目的就是不让中风发生，而非中风发生后再实施治疗措施。所以只要评分达到标准，即使没有中风过也要服药。

　　● 抗凝药物有哪些?

　　主要有两大类：维生素K拮抗剂(如华法林)和新型口服抗凝药(NOAC)，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。这些新药不需要反复验血监测INR，起效也更稳定。根据最新指南，除非有人工机械瓣膜或风湿性二尖瓣狭窄等特殊情况，否则优先推荐NOAC药物而非华法林。也就是说，大部分房颤患者现在会用利伐沙班等新药抗凝，只有少数情况下(比如装了机械瓣的病人)才必须用华法林。

　　特别提醒：指南明确不推荐用阿司匹林替代正规抗凝药来预防房颤中风。阿司匹林是抗血小板药，对房颤形成的心房血栓作用很有限。

　　● 抗凝治疗是否需要长期甚至终身服药?

　　需要。只要房颤存在且中风风险高，一般抗凝都需要长期坚持。有些患者通过消融等治疗房颤不发作了，是否能停抗凝药需要谨慎。如果患者仍然有高危因素(比如高血压、糖尿病等)，即便房颤不再发作，也通常继续抗凝。除非医生评估认为房颤永久消除且风险变低，否则不要随意停药。因为哪怕没有症状的短暂房颤复发，都可能引发血栓中风。

　　(二)控频策略

　　控制心室率策略，即所谓“控频”，就是不强求把心跳节律恢复正常，而是通过药物把心室率控制在相对正常范围。简单说就是让心跳虽乱但不快，比如静息心率控制在每分钟<110次(宽松标准)或<90次(严格标准)。这样可以减轻心脏负荷，缓解症状，预防心衰。

　　● 常用的控频药物

　　包括β受体阻滞剂(如美托洛尔)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫卓)以及强心苷类(地高辛)等。医生会根据患者情况选择，用药后定期观察心率是否达到目标。

　　● 控频策略的优点和局限性

　　优点：相对简单安全，不需要把心律强行转为正常，只要控制心率即可。大部分长期房颤患者，例如长程持续房颤、永久性房颤、已经无法回复窦性心律，尤其老年患者，如果症状不太明显，都会优先采取控频策略。

　　局限性：心跳虽然不快了，但还是不规则的房颤状态，可能对生活质量有影响，而且房颤本身并没有被终止。

　　(三)节律控制策略

　　节律控制，就是努力将心律恢复为正常的窦性心律，并维持不再发生房颤。通俗说就是“复律”和“保律”。

　　● 复律

　　可以通过电复律(电击同步复律)或者药物复律来实现，让正在房颤的心跳重回正常。有些患者房颤发作时间不长，医生会建议住院电复律一下，一瞬间心跳就恢复正常了。

　　● 保律

　　复律只是暂时的，更难的是长期维持窦性心律，也就是防止房颤复发。为了维持窦性心律，我们会使用抗心律失常药物，比如常用的胺碘酮、索他洛尔等等。这些药可以降低房颤复发的概率。不过要提醒，这类药物往往有不小的副作用和禁忌，需要在心电图和医生监测下进行。

　　房颤的介入治疗手段与特殊情况

　　(一)介入治疗

　　目前房颤最主要的介入治疗就是导管消融。房颤导管消融术一般是经皮穿刺股静脉，将导管送入心脏，用射频能量(高温)或者冷冻能量在心房内烧灼/冻伤特定区域，以消除导致房颤的异常电活动来源。主要靶点是在左心房的肺静脉开口周围，通过消融，在肺静脉口周围形成一圈疤痕，电隔离肺静脉，阻断异常冲动进入心房，从而恢复并维持正常心律。

　　导管消融是一个微创手术，通常在局麻或轻度全麻下进行，一般需要2-3小时左右。因为不需要开胸，都是从血管进去，所以恢复也很快，通常住院几天即可。

　　● 导管消融的优点

　　导管消融成功的话可以极大地解决房颤，让患者摆脱长期吃药和反复发作的困扰;此外，现代导管消融技术成熟，并发症发生率很低，总体来说是安全有效的。

　　● 导管消融的成功率

　　目前根据大量临床数据，房颤消融的成功率(以一年内维持窦性心律、没有明显房颤复发为标准)大约在70%–80%左右。这个数字对阵发性房颤患者可能更高一些，对持续性房颤则略低。一些患者如果首次消融后复发，可以考虑第二次消融，成功率会进一步提高。这里特别强调，成功率也取决于患者自身情况。总的来说，导管消融在终止房颤、改善症状和生活质量方面效果很好。在很多房颤发作频繁，且导致症状明显、药物又控制不佳的患者中，消融已经成为一线推荐治疗。

　　(二)房室结消融+起搏器植入

　　这是针对一些药物控制不佳又不适合导管消融的顽固的持续性或永久性房颤患者采取的退而求其次的另一种策略。具体做法是：用导管烧毁房室结，也就是切断心房与心室之间的电连接，让心房内房颤的紊乱电活动传不过去，这样心室就不再受到房颤干扰了，但同时心室自己也不会跳了，所以我们提前植入一个心脏起搏器来负责触发心室跳动。这样一来，心室在起搏器引导下依旧保持规律跳动，再也不受房颤影响，而房颤虽然在心房中还依然存在，但对整体血流影响极大的减小。

　　● 方案适用于什么情况?

　　一般用于顽固的长程持续房颤和永久性房颤患者，患者同时合并以下的情况：例如药物控制心率无效(用了很多药心室率仍很快)，又不适合或未成功导管消融，症状还很严重的病例。另外，“慢快综合征”(即房颤不发作时的窦性心率极慢或合并停搏，也有房颤终止时出现停搏) 患者，有时也需要起搏器支持，这类患者的治疗更应该采取先植入起搏器，然后联合药物控制房颤，如果药物控制房颤不佳，第二步再考虑导管消融治疗。

　　● 房室结消融+起搏器植入的效果

　　对于改善症状和生活质量来说，效果往往是立竿见影的，成功率很高。因为消融后心室基本由起搏器接管节律，不再乱跳，症状通常显著好转。缺点是一旦做了房室结消融，患者今后完全依赖起搏器来维持心跳。而且毕竟心房依然在颤动，所以中风风险还在，抗凝药该吃还是要吃。另外需要定期随访起搏器。但总体上，对某些无法控制的房颤，这是一个有效且安全的最后手段。

　　作者介绍

　　心血管中心：副主任医师

　　孙志军

　　出诊地点及时间：

　　西城院区：周三上午、周五上午

　　通州院区：周一上午

　　专长：晕厥和心脏性猝死的防治，心力衰竭的器械治疗，心动过缓型心律失常的起搏器治疗，房扑、房颤、阵发室上性心动过速、室速、频发室早等心律失常的射频消融治疗。

　　心血管中心：主治医师

　　邸北冰

　　出诊地点及时间：

　　晕厥专病门诊

　　西城院区：周三下午

　　专长：擅长心律失常的诊治，缓慢型心律失常器械植入治疗;心力衰竭患者的药物治疗，器械植入治疗，长期管理;以及超声心动图检查。

　　审核专家介绍

　　心血管中心：主任医师

　　彭晖

　　出诊地点及时间：

　　顺义院区：周五上午

　　西城院区：周一上午

　　专长：擅长于各种心律失常(包括治疗快速性心律失常的消融术，治疗缓慢性心律失常和有猝死危险患者的起搏器、除颤器安置)的诊断与治疗。