我于2016年获取北京市李桓英医学基金会人才培养基金资助，根据自己的研究方向，我向享有国际盛誉的几家癌症中心投递了简历，非常幸运收到美国德州大学MD Anderson Cancer Center (MDACC)的邀请。虽然国内临床工作比较紧张，但来到美国才发现需要学习与掌握的知识太多，生活变得更加忙碌而充实，一天也不敢懈怠，分秒必争。虽只有短短的一年，但MDACC的优势及特色深深的烙在我的脑海里。

一、美国德州大学MDACC访学感受

　　MDACC成立于1941年，是集肿瘤临床诊断、综合治疗及基础研究于一体的大型专科医院，在全美及全球均享有盛名。自1990年《美国新闻与世界报道》年度调查以来，一直位居“美国最佳医院排行榜”中肿瘤专科的前2位，连续9年在美国癌症研究评比中排名第一。“Making Cancer History”是MDACC为之奋斗的终极目标，希望降低癌症的发病率和死亡率，使所有癌症都可以被检测、被治疗、被预防，甚至被忘记。MDACC医生办公大楼三层人员流动最多的楼道两侧是著名的“名人墙”，上面贴满了200多位在各个领域为癌症研究和诊治做出突出贡献的专家名片。这些专家的成就和事迹让人肃然起敬，也激励着一代又一代的“安德森”人不断的努力奋斗，持续地向“Making Cancer History”这个目标迈进。（下图为MDACC全景）

　　1．强大的科研实力和良好的学术氛围。MDACC在肿瘤方面的科研水平无疑位居世界顶尖。MDACC拥有5栋科研大楼，其研究分为五个方面：基础和实验研究、诊断和预后评价、癌症预防、癌症应对和生活质量、治疗创新。MDACC从国立癌症研究所获得的科研资助无论从数量上还是从资助经费上均居各科研机构之首，2015年获得的科研经费高达7.8亿美元。MDACC拥有10个国立癌症研究所资助的优秀专科研究项目：肺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部癌、胰腺癌、子宫内膜癌、白血病、乳腺癌和黑色素瘤。2005年中心开始创建“雷德和查莱.麦克康布斯癌症早期检测和治疗研究所”，致力于癌症的基因组学、蛋白质组学、筛查、影像诊断和药物开发等相关研究。无论是登月计划选择在MDACC，还是免疫疗法的发现，都证明了MDACC排名全美肿瘤第一是有其充分理由和基础的。

　　MDACC学术会议多如牛毛，在这里可以尽情聆听世界最前沿的肿瘤研究与新进展，可以非常幸运的聆听肿瘤学术大咖们及诺贝尔奖候选人的精彩演讲。我非常喜欢这里的学术氛围，一有时间就会钻入会议室听取各种学术讲座。这里的学术之争是本着求真求精的态度提问，非常犀利和专业，讨论气氛热烈，人员发言积极。PPT上每一个数据均经过反复证实，每一个论点均得到反复凝练，这使我从中真正体会到科研的严谨性。多数研究人员注重选择与临床密切相关的研究课题或临床转化研究，基础与临床在这里水乳交融，相得益彰。

　　我非常幸运来到Molecular and Cellular Oncology Department, Dr Yu的实验室学习与工作。周一中午参加系里学术汇报，周二上午参加科里学术汇报，周三上午参加科里Journal Club；而且Dr Yu同意我选择性去临床科室旁听早会与查房，非常感谢她宽容细心为我考虑兼顾临床方面的提升。这个实验室的课题数量、先进性及经费充足程度在整个癌症中心是名列前茅的，关于乳腺癌靶向药物耐药机制及乳腺癌脑转移研究的深度与广度都达到了令人惊叹的程度。在这里最大的体会就是研究团队至关重要，技术上的合作与思想上的碰撞使他们的科研硕果累累，达到双赢与多赢效果，达到真正的事半功倍。通过Dr Yu与Dr Yi的培训，我在试验设计思路、课题新颖性的选择得到很大提高，同时学习了许多先进的实验技术，例如脑转移瘤模型的建立与脑转移瘤发生机制的研究，同时我还参与了乳腺癌免疫治疗的相关研究。在Dr Yu与Dr Yi的指导下，我单独进行了“NRG1/HER3调控PD-L1表达诱导HER2阳性乳腺癌细胞肿瘤免疫逃逸及机制研究”，经过艰苦的实验，已证实NRG1通过影响HER3/AKT信号通路调控HER2阳性乳腺癌细胞PD-L1介导的免疫逃逸，此研究获得Dr Yu的好评，并将研究结果用于2017年国家自然科学基金的申报。虽然在实验室工作异常辛苦，早出晚归，但我却乐在其中，非常珍惜这里一分一秒。在这里得到Dr Yu及很多同事的大力支持与太多帮助，深深的感谢他们，深厚的友谊将为我们未来的合作奠定了良好的基础。

　　2.不同的治疗理念与先进的治疗方案。MDACC可为肿瘤患者提供手术、化疗、靶向疗法、放疗、质子疗法、免疫疗法以及多种疗法的联合治疗。MDACC有21个主要的临床科室。跨学科专家团队通过密切合作为肿瘤患者制定个性化的治疗方案是MDACC一直推崇与坚持的治疗原则。我有幸参观了乳腺癌临床治疗中心，发现MDACC与国内治疗理念存在巨大差异，MDACC推崇乳腺癌手术最小化和对患者身心健康保护的最大化，国内手术遵循以肿瘤根治为主，兼顾保留功能的治疗原则。两者的临床运行体制也有不相同，MDACC 512张床位对于每年27000名新患者而言，每张床位的使用率与周转率是惊人的。手术患者检查均在门诊完成，普通手术门诊完成，手术当日观察几小时即可回家；大手术在术前一天住院，最多住4-5天。我通过调研发现对同一种肿瘤，中国与美国的基本治疗原则是相同的，但药物应用差距甚大，不同之处在于美国患者有更多新型药物选择，还有多种临床试验药物的支撑，而我们国际多中心临床试验较少，很多新型研发药物要等很久才能在中国上市。MDACC有一日医疗楼，来这里的癌症患者做完化疗后，就直接上班去了，这得益于MDACC化疗药物毒副反应预处理到位，而不仅仅是简单的化疗，因此我经常看到推着化疗泵到处散步的患者，这与国内患者老实躺在床上化疗形成明显的对照。出国之前我觉得自己的医疗团队很牛，床位周转很快，预处理到位，来到这里才发现什么叫真正的周转，什么是真正的人性化治疗，这些都对我形成极大的冲击，当然也激励着我借鉴先进，不断努力，提升自我。

　　3.强大的肿瘤药物临床试验基地。MDACC在肿瘤治疗方面的另一优势在于临床试验。MDACC的很多文章都发表在国际顶尖杂志，最主要的是他们的研究成果能转化到临床，指导与服务临床，给肿瘤治疗带来突破。这里是世界上最大的临床试验药物基地，除了肿瘤内科，MDACC还有专门的I期临床试验中心和靶向治疗中心。每天平均有900多项临床试验在开展，其中I期临床试验100多项，这对我来说是很难想象的。而且，美国患者对于临床试验的认可度和参与度非常高，很多晚期的肿瘤患者会主动地寻求临床试验。肿瘤患者在进入临床试验前，一般都会咨询相关的肿瘤内科和临床试验中心的医师，通过讨论确定是继续传统治疗，还是选择入组合适的临床试验。MDACC的科研和临床试验与临床实践结合的如此完美，临床发现问题指导科研和临床试验，而科研和临床试验结果最终会反哺临床，促进临床的诊治水平。

　　我在国内主管了3项国际多中心临床试验，经MDACC药物临床试验参观学习后，我发现许多急需改进的问题：加强医师与患者对临床试验的理性认识，耐心做好患者的宣教工作，争取更多的患者进入临床试验；分管临床试验的医师必须明白临床试验的必要性、合理性、有利性和风险性，指导患者做出正确的选择；科室通过加大自身国际影响及加强临床试验的严谨性，尽可能争取多的国际多中心临床试验，为治疗失败的患者创造新生的机会。

　　4.规范化个体治疗和多学科会诊。MDACC在美国率先倡导多学科合作，通过制订最优方案治疗癌症，来提高患者的生存，改善预后。多学科会诊保证患者得到最完善的检查和治疗方案，这是MDACC作为肿瘤专科中心的特色和优势所在。MDACC对于各种肿瘤都有明确的治疗原则和诊治路径。他们的治疗原则并不完全等同于NCCN指南，而是有他们医院自己的指南。每个医生都会按原则来规范化治疗，而且执行起来惊人的一致。几乎所有的医生都会坚持临床、影像、病理相结合的原则，手术前无一例外地进行穿刺检查。治疗方面，MDACC比较重视辅助治疗，尤其是术前放化疗。但每个医生却并不墨守成规，将每位患者视作独立个体，利用经验和专业知识予以个体化治疗，并将患者的整个病史、生活方式和其他健康问题纳入考虑。

　　我多次旁听了乳腺肿瘤内科的多学科病例讨论。参会者除了乳腺内科的医师和助理医师，还包括外科、病理、影像、放疗科的医师。在住院医师汇报完病例资料后，各级乳腺内科医师分别提出自己的意见。针对每一例患者，其它相关学科医师都会提出质疑或建议，与乳腺内科医师交换意见。最后由主持医师汇总、协调各方意见，最终确定诊治方案。在国内常常是各个科室各自为政，虽然也进行多学科会诊，但仅限个别病例，经过MDACC参观后，多学科会诊将成为我将来临床工作的一个重点，建立多学科合作团队，发挥多学科交叉优势，真正为肿瘤患者提供最佳治疗方案。

　　5.严格的住院医师培训制度。在美国要做一名医生竞争非常激烈。首先只有优秀本科毕业生才能进入医学院，然后完成医学院的学业，必须成绩出类拔萃，否则会被淘汰。医学院毕业后再进行住院医生训练，竞争更是激烈，对住院医师的培训也更加严格。每个教授手下都有实习医师和住院医生数名。教授出门诊时，住院医师需要全程跟随，提前查看病人，询问病史，然后向教授汇报并提出自己的诊治意见。每位教授一般都限号20个左右，而且医生办公室和患者诊室相对独立，所以住院医师有充足的时间与教授交流。教学意识比较强的教授还会借助典型病例，向住院医师介绍一些相关知识与进展。美国住院医师的基础知识本来就很扎实，经过短时间强化培训后，往往都能取得很大的进步。相比较而言，我们的住院医师成长周期相对较快，培训相对简单。经过此次访学了解了美国医师的成长经历后，在临床工作中，我将提高教学意识，在自己能力范围之内多渠道多层次多手段加强对住院医师的培训，最大限度的提升住院医师的诊治水平。

　　6.医疗保障体系的健全。在美国看病医生的劳动力成本在所有支出里是最高的。无论任何医疗器械和耗材，设施服务都是极大丰富，不计成本到让人感到浪费。但年薪制将医生从经济压力中解脱出来，这里的住院医可以拿到十几万美元，而attending可以拿到20-30万美元。同时，医护人员的收入跟患者收费以及工作量没有任何关系。健全的商业保险和医保系统将患者从经济压力中解脱了出来。只有有保险的患者才有可能进入医院就诊，高达十万数十万的医疗费用，最后患者自付可能仅需支付1-2千美元。这让我不由自主的联想到我国近期的医疗改革，甚感欣慰，此次医改必使患者看病更方便，医生的劳动价值更能体现，让医患关系更透明、更融洽。但医改是一个系统工程，不能一蹴而就，只有坚持下去，才能获得医生与百姓真心的称赞。

二、MDACC的经验借鉴

　　此次MDACC访学让我受益匪浅，学习借鉴加自我创新形成北京友谊医院肿瘤优势是我的终极目标。我会先从以下几个方面做起：1.以病人为中心、以质量为核心，把充满真诚的服务理念落实到医护的方方面面；2.临床小组负责制：由1名主治医师与1-2名住院医师形成一个医疗小组，负责患者从门诊到住院到出院随访，建立完整临床资料数据库；3.改良化疗毒副反应预处理模式，大力推广日间化疗或门诊化疗，提高床位使用率和周转率；4.推行多学科综合诊治模式，建立多学科合作团队，发挥多学科交叉优势，为肿瘤患者提供最佳治疗方案；5.加强肿瘤患者对临床试验认知度的宣教，争取多开展国际多中心临床试验；6.邀请国内外知名专家来院或肿瘤科进行学术讲座，派医护人员去国内外知名癌症中心接受相关培训；7.与MDACC Dr. Yu实验室建立良好的合作关系，争取联合申报国家级面上项目及重点项目；8.多渠道多层次多手段加强对住院医师的培训，最大程度的提升住院医师的诊治水平。

　　梁园虽好，终非故乡。这一年的学习，让我开阔了视野，增长了见识，MDACC随处可见的为肿瘤拼搏和奉献的精神一直激励着我。此次访学让我感受到了国内肿瘤在科研、临床、管理等方面与世界顶级机构之间的差距，同时我收获了许多值得学习与借鉴的地方。学习借鉴加自我创新形成北京友谊医院肿瘤特色将成为我奋斗的终极目标。“Making Cancer History”将激励着我在抗肿瘤的道路上坚定的走下去。