专病专家门诊

　　为了让患者在看病的各个环节少走弯路，提高现有资源的利用率，解决疑难杂症问题，方便患者就诊，北京友谊医院推出了“专病专家门诊”。该门诊以症状为主导，旨在通过精细化管理和专业化服务，优化患者就医体验，提升医疗服务质量与效率。今天就有请“肺结节专病专家门诊”的出诊专家，来为大家介绍关于肺结节的健康知识。

　　随着胸部CT筛查的普及，肺结节发现逐年增加，呈年轻化的趋势。特别是恶性肺结节，严重的影响了国人的生命健康，影响着人们的预期寿命。肺结节的病因复杂，有良恶性之分，影像学的检查，对于肺结节的发现和定义、诊断有着重要的意义。肺部结节是什么？肺结节的类型又有哪些？哪些人是高危人群？哪些肺结节需要手术切除？请听北京友谊医院胸外科主任医师崔永、放射科主任医师徐岩进行讲解。

　　肺部结节离我们有多远?

　　肺结节是通过影像学诊断，现在临床上关注更多的是大小在两厘米以内的肺结节。过去大多使用胸部X线筛查，能检出比较大、密度比较高的结节，或者是钙化结节。现在，通过CT可以发现更小、密度更低的结节。临床上，大多数人的胸部CT上或多或少都会有结节，肺结节检出的阳性率是非常高的。但事实上，真正需要医生去关注的，需要去随访的结节很少，真正需要马上治疗或需要做手术的结节，就更少了。

　　什么样的肺结节需要密切随诊?

　　从胸外科角度讲，主要是那些有可能是肺癌的，或者已经是早期肺癌的这一部分结节。这里面有一部分是磨玻璃结节，磨玻璃结节往往生长的速度很慢，即便是恶性，可能是几个月甚至几年以后才会有明显的变化。再有一种是混合磨玻璃密度的结节，有磨玻璃成分和实性成分，其恶性概率相对高一些，生长的速度可能也相对快一些，尤其是实性成分比例比较高的，需要临床医生要密切关注。有一些实性结节，在CT上一看就是良性的，但是很多实性结节在CT上，甚至通过各种检查，都很难排除恶性。这一类难以定性的结节是需要密切关注的，尤其是直径比较大，如超过8毫米的实性结节，一般来讲比较短的时间里要给出一个明确的诊断或随访观察建议。

　　哪些人是高危人群，需要定期复查胸部CT?

　　随着胸部CT和薄层CT图像的广泛应用，再加上肺结节人工智能，检出的肺结节特别多，出现恐慌的人也特别多，尤其是一些年轻人还特别焦虑。国内外各大指南都在定义这个高危人群，今年8月份国家卫生健康委发布了《肺癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》，肺癌高风险人群是指年龄≥50岁，且符合以下任意一项者：

　　(1)吸烟包年数≥20包年，包括曾经吸烟≥20包年，但戒烟不足15年(注：吸烟包年数=每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数)；

　　(2)与吸烟人群共同生活或同室工作≥20年；

　　(3)患有慢性阻塞性肺疾病；

　　(4)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘 等)至少1年；

　　(5)有一级亲属(父母、子女以及兄弟姐妹)确诊肺癌。国内外文献研究发现，有些女性不吸烟，但是肺癌也高发。

　　CT发现肺结节，应该多久复查?

　　对于肺结节患者的分层、分级管理特别重要。如果肺结节患者每月都去复查胸部CT，毕竟造成辐射剂量的累积，对结节的定性诊断并没有很大的帮助。国内指南对于5毫米以下的实性结节和8毫米以下纯磨玻璃密度结节，建议每年随访复查一次；如果实性结节在5毫米以上、混合的磨玻璃密度结节的实性成分在5毫米以上、纯磨玻璃密度结节在8毫米以上时，需要结合患者的年龄、临床症状、体征及实验室检查综合评估。如果是感染性的病变，可进行抗感染治疗，然后三个月再复查，看看结节的变化，如果结节消失，且患者为高危人群可以每年复查一次就行了；如果结节有缩小，就六个月后复查，若结节消失以后再恢复到年度复查就行了。如果观察过程中结节没有变化，或者结节有增大，就需要胸外科、呼吸科、影像科、病理科等多学科的医生共同会诊，综合评判，给出是否进行临床干预的建议和制定治疗方案。

　　肺结节长出来就是恶性的，还是逐渐由良性变成恶性的?

　　这个问题真是挺复杂的。大部分恶性结节就是由小结节逐渐长大的!2021年，WHO已经把不典型腺瘤样增生和原位癌称为腺体前驱病变，他们不属于肺癌，微浸润性腺癌是一般传统意义上的肺癌。不典型腺瘤样增生结节一部分可以消失，一部分可以终身不进展，一部分进展为原位腺癌。原位癌几乎就不能恢复到正常的状态，由于个体差异，可能几年、十年甚至二十年，进展到微浸润癌。从胸外科的角度上讲，微浸润腺癌是做手术的最佳阶段，这个阶段很少有转移的，也很少有做完手术以后有复发的。在不典型腺瘤样增生和原位腺癌阶段没有必要进行临床干预，但有些不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌从影像上很难明确界定。

　　定期随诊观察的必要性

　　现在很多人对于肺结节是过于焦虑，5毫米以下的结节，不建议他来到门诊上找临床医生看。报告说4毫米的微小结节，明年再去复查一个胸部CT就可以了，同时，医生跟您说的话往往是偏积极的，为了患者的生命安全，对于随访观察的时间，医生说一年复查没问题，其实他心里想的可能两年没问题，所以医生说三个月复查，患者就没有必要一个月来复查。

　　什么样的肺结节需要穿刺活检?

　　对于一些进展期、中晚期的肺癌以及1厘米以上难以定性的实性结节，我们可能希望在术前拿到病理诊断，来指导术前用药如化疗、免疫治疗甚至一部分辅助治疗。还有一些结节位置不太好做手术，或者患者身体状况比较差，直接做手术风险很大，我们希望在术前进一步明确诊断而选择穿刺活检。对于磨玻璃密度结节不建议做穿刺活检，因为穿刺活检不仅仅对诊断没有太大的帮助，并且可能会出现一些风险，比如出血、空气栓塞、胸膜肺休克等，这个比例可能占到2%、3%或更高的比例。

　　对于肺结节CT影像，胸外科医生和放射科医生的关注点有什么不同?

　　放射科医生关注的问题更广泛一些。引起肺结节的病因很多，除了肺癌之外还有很多其他的疾病，比如良性肿瘤(错构瘤、腺瘤等)、感染性(结核球、隐球菌、放线菌、肺吸虫病等)、非感染性(结节病、类风湿性关节炎等)、血管性(肺动脉瘤、肺内血肿等)、肺隔离症、肺内淋巴结等。胸外科医生关注主要是肺癌，一部分结核球或者错构瘤等一部分良性肿瘤。另外，胸外科医生更关注的是下一步怎么办。胸外科医生经常和病人讲的一句话，要确定结节的性质，最终要看病理报告结果。随访观察很重要，仅拿一次的CT片子就确定是什么病，恐怕非常困难，但是过几个月再复查，病毒性肺炎会消失，而不典型腺瘤样增生不会发生变化，因此时间轴对于结节的定性诊断很重要。另外，对于肺结节来讲，和过去我们传统的肺癌诊治是有区别的，对于传统肺癌强调早诊早治。实际上肺结节，尤其是磨玻璃成分为主的结节，一定要注意时间窗，从发现结节到临床干预，这个窗口期是非常长，是几年甚至十几年的时间。这跟我们传统的肺癌的诊治思路有很大的区别。

　　老年人怎么维持良好、稳定的肺功能?

　　有一些慢性病的预防，比如结核，过去是常见病，现在少了，但是还是有的。另外，生活习惯，这里面反复强调要戒烟，诊断COPD(慢性阻塞性肺疾病)非常重要的一点就是“是不是长期吸烟的人”。另外，锻炼身体，注意饮食，避免污染环境，雾霾的暴露、装修的暴露，都是一些因素。实际上对于肺的保护，大家考虑主要还是吸入的这些气体，包括一些粉尘、吸烟、污染。

　　肺结节专病专家

　　专家介绍

　　胸外科：主任医师

　　崔永

　　肺结节专病专家门诊

　　西城院区：周一上午

　　胸外科专家门诊：

　　顺义院区：周五上午

　　西城院区：周四上午

　　专长：肺结节微创手术治疗及加速康复。

　　放射科：主任医师

　　徐岩

　　放射科专家门诊

　　西城院区：周一上午

　　专长：肺结节定性诊断，胸部影像诊断。