三个月过的好快，仿佛2018年6月23号从北京出发来美国还是昨天的事情，然而转眼间进修学习已经到了结束的时间。回想这三个月的学习经历，它给我的人生画上了精彩的一笔，使我终生难忘!

　　一、基本情况

　　出访时间：2018-6-23至2018-9-18

　　组团单位：首都医科大学附属北京友谊医院

　　背景：临床护理工作在医院的运行中起到至关重要的作用，为了提升护理管理理念、更加优化我院护理工作及临床服务，我们受李桓英基金会支持进行为期3个月的出访学习。

　　国家：美国亚特兰大埃默里大学医院

　　二、情况介绍

　　我和同事柴源于2018年6月23号准时从国内出发，于2018年9月19号返回，在美国出访学习共90天，根据出访目的，我们在老年科学习5周，消化内镜中心学习6周，顺利完成了出访学习任务，达到了预期的目标。

　　三、个人体会

　　1.到达目的地

　　2018年6月23日晚，我和同事柴源经过漫长的飞行，转机，飞行，顺利到达目的地:美国东南部乔治亚洲亚特兰大地区。 亚特兰大夏季气候闷热，是美国著名的花园城市，它是美国三大高地城市之一，既是一座历史名城，也是一个新兴的工商业城市和文化、医疗卫生中心。这里的埃默里大学享有“ 南哈佛大学 ” 的美誉，它的医学院和法学院在全美名列前20名，而我们进修学习的地方正是这里的医学院。

　　2.办理前期手续

　　经过几天的采买生活用品、熟悉环境、调整时差，我们很快适应了这里的生活。安顿好一切后开始办理相关进院手续，进入医院学习必须进入医院网站学习两个课程的内容，并通过考试，只有这些通过了院方才会进一步办理后面的事情。感觉这种方式非常nice，方便、有效、快捷。学习只需进入医院网站，点击学习软件就可以，进行学习后再进行考试答题，如果认为自己已经掌握了这些知识点也可以不观看学习课件直接答题，每个课件10个题目，如果错误题数超过2个，就需要重新做答，每道题只给两次机会，如果考试没有通过需要再学习再答题，直至通过为止。两个课件内容分别是关于标准预防和危化品管理的。进入医院工作学习，这是必须要掌握的。我想这种形式可以借鉴用来做我院新入职人员或进修学习的医护人员的入院或入科培训，既实用又方便。

学习的课件内容

考试通过后获得的证书

　　初次办理手续来到医院，感觉这里的医院非常安静，不像我们国内医院人满为患，环境更像家庭、酒店，灯光柔和，给人以祥和安静感。

　　3.老年医院学习

　　根据我们的学习目的，我们将在这里到老年医院和消化内镜中心分别进行学习。埃默里大学医院由三个部分组成，埃默里大学普通医院，老年院，肿瘤中心。老年医院不在我们报道的医院，而在另一个区域的独立院区，但离我们住的地方不远，很方便。在老年医院学习的过程主要有以下收获。

　　(1)护士分层使用落实好，层级清晰，分工明确

　　美国护士分四个等级，由上而下分别是： Nurse Practitioner(NP);Registered Nurse(RN);Licensed Practical Nurse(LPN);Certified Nursing Assistant(CNA)。

　　1)NP：比国内护士的权利更大，可从事相当一部分医生的工作，履行某些医生之前或代医生会诊的职责，如搜集病史、体检、开处方、从事研讨等工作，通常都是硕士以上学历，资历非常深的护士。在老年医院这里有一位NP，负责所有楼层的工作，感觉更能体现护理的专业性与价值。

　　2)RN：相当于中国的注册护士，但其工作的专业性却比国内要高出许多。RN是护理人员实行护理整个过程的掌控者。从接收病人开始，须利用各种护理方法，搜集病人的主、客观资料，作初步的护理评估(Nursing Assessment)。同时就搜集的资料加以护理分析(Nursing Analysis)，并提出正确的护理诊断(Nursing Diagnosis)和适当的护理计划(Planning)。之后带领职业护士LPN和助理护士CAN执行护理工作(Implementation)。最后再根据执行的结果，对护理过程的各阶段实施评价(Evaluation)与修正，以确保病人护理问题的解决。RN必须具备独立的判断能力，能在不同临床情况下做出安全正确的决定，也必须具备良好的沟通能力，和医生，病人和其它工作人员沟通，达到护理病人的目的。RN必须持执照上岗(相当于国内护士执业证书)，无论在美国的任何一州都必须通过执照考试，取得该州的执照后才能在该州工作，如果到别州工作，不须再考试，但须更换为该州的执照，并且每两年延续注册。

　　3)LPN： LPN相对其职责是在RN的监督及指导下，提供基本安全有效的护理知识和技术，以执行并完成RN所订的护理计划。所以其职责较偏重于护理技术方面，譬如伤口护理，无菌技术，给药打针等在法律的权限范围内，LPN不能做评估和分析，也不能给静脉给药。

　　4)CNA：相当于我国的护工，其工作偏重于病人的个人起居和卫生护理，例如擦澡，换床单，翻身，量体温、血压、呼吸脉搏等。在法律的界定下，CNA不能给药、打针，也不能从事任何的无菌技术。CNA被视为一般劳工，不需通过执照考试，只要通过一个简单的护理技术考试，取得一张证书即可工作。这里CNA非常辛苦，每天必给患者更换所有的被服、协助患者进行洗浴或擦浴。

　　　　　　　　老年患者集体进餐　　　　　 协助患者移动的有力助手“吊床”

　　在老年医院，我们分别跟了各个层级人员，感觉这里护士分层使用层级非常清晰，护士们和患者关系非常融洽，工作中以病人为中心的理念更为突出(很尊重患者的选择，比如入院时评估患者的生活起居，会尊重患者起床和睡眠的时间而安排护理工作)，他们之间更像是朋友，患者配合度和依从性也非常好，很信任工作人员。他们非常注重患者的隐私保护、护理安全、沟通，基础护理落实也非常到位。

　　(2)重视护理评估与护理计划落实

　　护理工作中更重视护理评估与护理计划的落实，护理记录完全是按照护理计划予以的措施客观形成的，护士的大量工作是去评估病人。但是他们信息技术非常成熟，均为电子化模板，完成电子评估后即自动生成护理记录，她们完成起来非常方便快捷。负责接诊的护士也做评估、临床责任护士也做评估、专科护士还做评估，评估非常全面，这里的MDS(Minimun Data Set)评估表包括患者基本信息项目、视觉、认知、情绪、行为、活动、习惯、偏好、功能(移动、个人修饰、饮食饮水等)状态、排尿和排便、活动性疾病、健康状态管理(疼痛、呼吸、胸痛、烟草、预后等)、吞咽营养、皮肤、药物、特殊治疗、限制类活动(使用床档、约束等)、患者方参与评估的人与目标等，非常细化，像患者的平日习惯也要了解日常是否阅读报纸、书籍、看电视等，以便更精准护理和个性化护理。

　　各种评估单：

　　(3)护理质控的层级管理

　　1) 护理质控层级：护理部主任--副主任--各层护士长--supervisors督导

　　(夜间+周末)--LPN--RN--CNA。

　　2)另外还有MDS管理者，办公室管理者2人，秘书4人---直接对话护理部主任。

　　老年医院共250张床，护士160人 LPN,RN 每天管15个病人短期病人(是指>30天的)，23个长期病人，班次为7am--7pm，7pm -- 7am 。CNA：白班7am--3pm 管12个病人，晚班3pm--11pm 13个病人，夜班11pm-7am 管20个病人。

与老年医院护理部主任合影 　　　　　与老年医院的男护士长合影　　　　　

　　4.消化内镜中心学习

　　埃默里大学医院内镜中心在美国很有影响力，因为美国很少有比较全能的医生，之前联系的蔡强教授在内镜操作方面非常强，EMR，ESD，超声内镜，ERCP

　　都可以做，所以推荐过来的病人也较多。这里有两个内镜中心，一个做门诊预约的病人，以胃肠镜检查为主，偶有息肉切除。另一个内镜中心做病房的病人，以治疗为主。两边都进行了学习，主要收获如下:

　　(1)布局合理

　　这里的内镜中心面积都不大，但是布局非常合理，操作间位于区域中间，前后两个通道分别用于内镜转运与患者转运，人、镜分开，患者和医务人员通道也分开。操作间和内镜洗消间均为双门设计，洁污分开，人、镜分开。

　　内镜中心麻醉恢复室　　　　　 内镜中心走廊

洗消间污染内镜进入门 洗消间消毒后内镜运出门

　　(2)重视护理评估与核查

　　像之前去老年医院一样的感觉，这边护理工作非常重视评估。从预约时就建立病历、建立评估单，到当天来诊检查，护士会做大量的评估工作，问的非常细致，评估全面。这些能增加对患者病情掌握，如有风险增加干预措施，大大减少不良事件的发生。

　　核查工作一直是护理工作的重中之重，每位门诊病人也都会打印腕带并佩戴，提前打出患者多个条码贴于各种知情同意或评估单上，避免出现差错。内镜操作前由内镜护士发起Time out,内镜医生、麻醉医生、操作护士共同核对，避免发生错误。

　　(3)医患相互信任，沟通好

　　医生、护士、患者互相非常信任与友好，更像朋友。内镜医生的沟通非常到位，他们和患者会有三次常规沟通：第一次沟通：术前阅读患者病历后到恢复室访视患者、沟通 ;第二次沟通：患者到达操作间后; 第三次沟通：术后医生再到恢复室，对检查结果或术后注意事项进行沟通。病房的病人会有操作医生的医生助理负责访视，有事再联系医生 。沟通顺畅，减少了患者的疑虑，即便有些意外发生，患者也非常理解。

　　(4)重视环境与物表的清洁消毒

　　内镜中心工作人员非常注意环境和物表的消毒，不管是护士还是卫生员，据说这里内镜相关感染很少很少，治疗内镜术前术后也不常规使用抗生素，我想和环境清洁度与手卫生落实好及物表的彻底和及时的消毒一定有关。每一例内镜检查或治疗结束，操作护士都会更换一次性吸引管、吸引瓶，用消毒纸巾擦拭治疗车及内镜主机、电切机等仪器设备表面;每一例内镜治疗操作完毕除了上述操作护士或卫生员会消毒擦拭地面;麻醉恢复室每一例病人离院后护士都会更换每一套床单位，并对使用后的监护仪、袖带、床、床头桌物表进行擦拭消毒。这些措施都有效的防止了交叉感染的可能，虽然成本很高，但是这些理念是值得我们学习和借鉴的。

　　5.致谢

　　最后，我要深深的表达我的谢意!感谢医院、护理部和科室为我提供这么难得的机会，感谢科室同事们和家人的支持，感谢这次赴美学习给予我帮助的所有人!未来我会结合我们工作情况，改进优化我们的工作流程，改善服务，提高质量，使我们的工作做的更好!

　　四、对工作的启发与建议

　　学习的目的是学以致用，我会把出访学习的亮点结合我国我院及科室情况进行改善，是我们的流程更加优化、服务更加安全与周到、护理质量与安全进一步提升，比如进一步完善护理评估内容、优化护理记录、减少护士书写的时间、增加与完善内镜检查治疗前评估内容、进一步优化内镜中心感染控制措施、改进内镜中心检查与治疗手术安排流程、改善患者安全核查流程与措施等。