1、 基本情况：

　　2017年12月21日开始作为北京市李桓英医学基金会人才培养基金第12批资助出国学习人员，前往美国哈佛医学院丹妮法伯肿瘤研究所(Dana-Farber Cancer Institute，DFCI)肿瘤外科、布列根和妇女医院(Brigham and Women’s Hospital，BWH)结直肠外科进行临床访学和交流，师从Jiping Wang教授和Joel Edward Goldberg 教授，为期1年。

　　2、 情况介绍：

　　哈佛医学院(Harvard Medical School，HMS)即哈佛大学医学院，是世界上最顶尖级的医学院，与哈佛商学院，哈佛法学院共同占有世界高等学术殿堂的一席地位。我这次非常荣幸在其中的两所附属医院BWH和DFCI作为访问学者进行访学。DFCI成立于1947年，是美国哈佛大学医学院的癌症专科附属医院，美国联邦政府指定的综合性癌症治疗中心，产生了1位诺贝尔医学奖获得者。研究院在癌症基因定位治疗、癌症免疫治疗、癌症内分泌治疗、癌症生物治疗、癌症疫苗等临床方面世界领先。成人肿瘤的治疗优势全美领先;儿童肿瘤的治疗更是历年全美排名第一。BWH为美国哈佛大学医学院的第二大附属医院。因其先进的诊断和治疗技术和强大的科研实力成为世界著名的综合性医院之一。在这里共诞生了4位诺贝尔医学奖获得者。年均接受美国国立卫生研究院5.37亿美元科研经费支持，是全美接受该项拨款最多的机构。1996年，BWH和DFCI联合成立了丹娜法伯/布列根癌症中心(Dana-Farber/Brigham cancer center)。

　　3、 个人体会;

　　访学内容方面以临床参观学习和参与临床研究为主。每天要陪同美方导师教授一起出门诊，参观手术，查房，并进行相关的临床研究和数据库的分析研究工作。因为要参与临床工作和参与临床研究，因此访学的开始阶段被安排了一大堆的培训和考试。并且通过申请获得了Epic的权限，相当于我们医院His系统的医生工作站，这样我就可以随时调阅DFCI和BWH各种相关病人的门诊就诊资料和住院病历，因此又要参加相关的培训和考试，要通过CITI和Healthstream 的培训并拿到证书。

　　无论BWH还是DFCI，他们的门诊都是预约制，DFCI就是哈佛的肿瘤研究所，这里的肿瘤外科各种消化系统以及各个部位的肉瘤都进行诊治，包括胰腺癌，肝癌，胃癌，结直肠癌和腹膜后肿瘤。而BWH是综合性医院，结直肠外科专科性很强，全部是结直肠的良恶性疾病，由于美国IBD发病率较高，因此良恶性疾病的比例基本均衡。门诊都是预约，一般一天8-10个病人，术前诊断、预约手术时间、术前签字、术前检查和术前准备以及术后随诊等工作都在门诊进行，每个病人一般都要沟通半个小时左右。其中DFCI的门诊有一个特色让我印象深刻，就是在门诊医生办公室里有一个专门的隔间，里面是影像科的读片专用屏幕，每天都有一个影像科的医生值班，然后任何出门诊的肿瘤外科医生随时都可以和影像科医生以及相关专业的肿瘤内科医生进行沟通和阅片，相当于随时可以进行小型的MDT。另外出门诊的教授都有自己的医疗助手(PA)，有医学背景和经验，但不是正式的医生，负责安排预约，处理各种化验检查和处方的遗嘱，门诊病历的书写等。教授只负责看病和沟通。

　　一旦诊断明确，预约好手术时间，病人的住院和手术安排在BWH的普外科病房。那里有住院医师管理病人。DFI和BWH两个地方前后院，有连廊相通，很方便。其实整个Longwood地区就是以哈佛医学院为中心的一个医疗区，BWH、DFCI、波士顿儿童医院(Boston Children's Hospital)、贝斯以色列女执事医疗中心、麻省眼耳医院(Mass. Eye and Ear)、乔斯林糖尿病中心(Joslin Diabetes Center)和塔夫茨医疗中心都在一起互为邻居，BWH、DFCI和BCH三个医院通过各种连廊连为一体。

　　BWH外科(不单是普外科，其他外科也是)手术都是两个医生进行，主刀医师(Attending)带一个下级医生做，下级医生有时是主治医(Fellow)，有时是住院医(Resident)。开腹和腹腔镜都做，因为病种比较杂。手术量中等，BWH一天大约90台左右的手术，中心手术室有42个手术间。另外还有一个Day Surgery的手术室。对于手术室有几点印象比较深刻。第一是手术室不换鞋，哈哈!第二是术前的病人不是从病房入手术室，而是在手术室对面有一个Pre-operation care union(POCU)的地方病人进行准备并等待手术，手术后再回病房，术前没有住院时间。第三就是大家都不着急，反正一个手术室一天最多排2-3台手术，大多数时间是1-2台手术。手术室放着音乐，洗手护士和巡回护士到点儿就换。第四是相应辅助科室配合极为紧密，主刀医师对整个手术过程的控制力非常强大。术后病人主刀医生都是门诊间隙去查房，但住院医每天一早不到七点就到病房查房处理病人。

　　常规周二下午3点Lab meeting，周三早晨7-8点病房病例讨论，8-9点每周会请一个哈佛的教授进行专题讲座，内容不定。另外就是BWH的病理科极为强大，有好多现在病理界的大咖，好几个都是给相关疾病命名的主儿。每周一8-9常规以病理科为主导进行MDT。这周我参加了一次，挺有意思。

　　BWH的达芬奇机器人的应用非常普及，结肠外科的机器人手术率已达40%以上。并且有自己的的培训中心，我每周可以参加一次培训和上机训练，这里的机器人训练模块做的非常棒，拟真程度非常高，设计了各种场景和术式，并且可以评分和进行学习曲线的描画，感觉很不错，唯一遗憾的是这个中心是以医院内部培训为主，不给发Certification，不过机会很难得，收获很大!

　　另外因为BWH、DFCI和哈佛医学院的基础学院在一个区域，对于感兴趣和相关的各种讲座，包括DFCI、BWH和哈佛医学院基础所的都很方便参加，比如The Value of Model Organisms、Artificial Intelligence in Surgery和Progress in Immunotherapy of Gastrointestinal Tumors等等。还参加了Center for Cancer Genome Discovery(CCGD)的第七届年会。感觉收获很大，于此同时，反倒觉得我们国内现在做的也很不错了，很适合进一步提高和推进。

　　文章发表情况：目前第一作者投在bioscience reports(IF=2.899)和cancer management and research(IF=3.702)的两篇文章均已正式发表(1.Circulating tumor DNA detectable in early- and late-stage colorectal cancer patients.Biosci Rep. 2018;38(4). pii: BSR20180322. Print 2018 Aug。2.Prognostic value of the combination of microsatellite instability and BRAF mutation in colorectal cancer.Cancer Manag Res. 2018;10:3911-3929. )。“A prognostic model based on postoperative circulating tumor cells can predict poor overall survival in patients with stage II-III colorectal cancer”已投“Journal of Cancer”(IF=3.249)，文章正在Review。同时在基础研究方面进行的也比较顺利，在王济平老师的引荐下和密西西比医学中心的徐教授合作，通过Nortch通路的相关信号表达基因编辑建立结直肠癌动物模型并进行验证，目前胃癌的已经做出了一些结果，结直肠癌的动物模型正在做，争取把初步研究结果总结出一篇文章。

　　访学期间参加多次专业相关的学术会议，包括ASCRS和ACS年会。目前已申请成为美国结直肠学会(ASCRS)的正式委员。成为美国外科学院Inernational Fellow的申请工作正在进行中。

　　4、工作的启发与建议;

　　医生治病救人，同病魔和死神斗争，因此医生一定要是精英教育，任何一个医生的成长都是在树立明确的目标的前提下进行的。这点在哈佛医学院得到了最充分的践行和体现。作为我的导师之一，Jingping 教授在和我交流是就经常强调，确立目标没有限制，年龄永远不是问题，他也是在39岁才完成住院医培训，43岁才成为Attending。时间管理能力和丰富的知识面是哈佛医生的另一个特点。Goldberg教授曾经在美国空军服役。Jiping教授有统计学PhD的学位，而在医学院的海报栏里经常能看到音乐会的通知，而演奏者在白天还穿着白大衣治病救人呐。另外你需要从导师身上学习他们的思想，理念以及行为方式。最好的方式就是面对面的和他们交流，其次是阅读他们的文章或者书籍。哈佛医生对自身高度的自律也是非常让人敬佩，无论天气好坏，全科全体医生每周三早上7点都会准时进行早会和业务学习，每周一和周四的MDT也是雷打不动。自律并时刻做好准备这一标准造就了哈佛的成功。团队合作也是非常重要的。BWH普外科和DFCI的肿瘤外科大到每月，小到每周都要进行各种临床方面的学习和研究，包括Grand round、病例讨论和各种形式规模的研讨会。

　　回顾这一年多在哈佛医学院的时光，哈佛医学院先进的管理方式、科学而严谨的治学方法、临床与科研相辅相成的作风，让我受益匪浅。同时我也看到我们国内医疗系统的巨大进步和成就，我们的努力方向是对的，需要的是继续的积累和不断的提高。

　　5、 文档添加相关照片。

ASCRS候选委员证书

哈佛医学院留影

“希望之桥”

2018ASCRS年会

参加ACS2018年会

机器人培训及手术