近20年以来，我国老年人口数量逐年增加，65岁以上老年人上升至总人口的13.5%。慢性心力衰竭在老年人群发病率高，我国60-79岁人群心力衰竭的患病率为3.09%，80岁及以上人群达7.55%，每年新发病例297万。慢性心力衰竭虽然不可治愈，但患者如果掌握自身疾病知识和日常管理技能，通过自我管理干预，可以有效延缓病情的进展。良好的自我管理也可以降低再住院率，提高生活质量。

　　在重阳节前夕，我们特别邀请北京友谊医院老年医学科主任医师孙颖、医师徐鸣悦介绍慢性心力衰竭的防治及日常管理，帮助老年朋友更好地认识慢性心力衰竭，降低疾病危害，拥有高质量晚年生活。

认识心力衰竭

　　心力衰竭的病因

　　心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、活动耐量下降和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。可以说心力衰竭是多种心血管疾病的最终转归。

　　心衰的病因非常广泛，包括缺血性心脏病，比如冠心病、心肌梗死；高血压；心律失常，包括快速心律失常（房颤、室上性、室性心律失常）和缓慢性心律失常（传导系统异常）；各种原因导致的心肌病变，比如心肌炎、心肌淀粉样变、药物引起的心肌损害等；肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心脏瓣膜疾病（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄等）等；还有些非心血管疾病也可以导致心衰，如甲亢或贫血、风湿免疫系统的疾病。

　　心力衰竭的发作信号

　　心力衰竭的发病表现多种多样，患者自己可能无法准确识别，以下介绍几个常见的心力衰竭发作信号：

　　1、活动量下降：表现为体力活动受限，稍微活动就感觉气喘，随着病情加重，活动能力越来越差。

　　2、呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难（体力活动时出现呼吸困难，休息时缓解或消失），随着病情的发展会出现端坐呼吸（平躺时出现呼吸困难，为减轻症状被迫垫高枕头或采取坐位或者半卧位），病情进一步加重会出现夜间阵发性呼吸困难（入睡后突然憋气惊醒，被迫坐起）。

　　3、体液潴留：即身体里的水没有排出来，存在体内。主要表现为低垂部位水肿，多于足部、脚踝出现水肿，按压后凹陷。小便量和次数减少，短期内体重明显增加。

　　4、咳嗽：多于平卧位加重，坐起症状减轻，干咳或咳白色痰，心衰加重时有粉红色泡沫样痰。

　　5、其它伴随症状：心悸、头晕、疲惫感、食欲不振或厌食、燥热但四肢凉等。

　　如果老年朋友有基础心脏病，近期出现活动耐力不如从前了，走走路觉得气短，腹胀，脚肿了，体重增加等等，要到医院就诊，必要时通过化验、检查帮助发现和鉴别。

　　老年心力衰竭患者有什么特点？

　　老年心衰患者的诊断、鉴别、治疗更为复杂，需综合老人的情况个体化制定治疗方案，其特点如下：

　　1、老年心衰患者常并存多种慢性疾病，如COPD（慢性阻塞性肺疾病）、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。

　　2、症状隐匿。老年人发生心力衰竭常常症状不典型，多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、注意力不集中、反应迟钝等，可无典型的呼吸困难表现。急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。

　　3、多伴有老年综合征。老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现，需综合判断，心衰亦是一种老年综合征。

心衰患者的日常管理指导

　　积极控制好原发病、共存疾病和危险因素

　　高血压是老年慢性心衰最常见的病因，血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。建议将血压应控制在140/90mmHg以下，如果能耐受则控制在130/80mmHg以下。老年人要根据共存疾病及全身情况个体化制定控制目标，避免出现低血压。

　　心房颤动是心衰患者中最常见的心律失常，慢性心衰合并心房颤动显著增加脑栓塞发生风险，而快速心房颤动可导致心功能进一步恶化，二者相互影响，形成恶性循环。心衰合并心房颤动在老年患者发生率更高，治疗上应积极寻找可纠正的诱因，治疗原发病，评估脑栓塞风险和出血风险，个体化制定诊疗方案，包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。

　　此外，还应积极管理血脂、冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全等，贫血的老人积极纠正贫血等。

　　避免诱发因素，加强症状监测

　　1、饮食管理：适当限制钠盐的摄入，每日盐摄入量不宜超过5克，过多的盐会导致体内水分潴留，加重心脏负担。建议营养均衡，保证蛋白质摄入，戒烟戒酒，肥胖者应减轻体重。

　　2、液体管理：避免摄入大量液体，严重心衰患者每天摄入1.5-2.0升；轻中度心衰患者常规限制液体并无获益；限制液体后，在高温/高湿和（或）恶心/呕吐期间应适当增加液体摄入以避免脱水。

　　3、体重监测：心衰患者需要注意监测以评估是否存在液体潴留，这也是避免心衰加重的重要手段。建议家中使用固定的体重秤，每日晨起空腹并排空尿液后，穿着固定或重量相似的衣物进行测量。若3天内体重增加1-2公斤以上，建议适当加强利尿或者及时就医。

　　4、做好自我保护，预防感染，建议每年接种流感疫苗；建议接种肺炎疫苗；保持心情舒畅，避免情绪激动；保持大便通畅，避免排便费力等。

　　5、建议患者保持积极乐观的心态，家人给予心理支持。

　　认识和重视老年综合征的管理

　　多重用药、认知障碍、衰弱、跌倒、营养不良等，这些老年综合征可加速不良结局的发生。因此，在老年心力衰竭患者的管理中，特别是高龄老年患者，应进行老年综合征的筛查，应该由包括心血管专科医生、老年科医生、护士、营养师、康复师、药师的跨学科团队，对高龄老年患者进行全面评估、共同决策、制定方案。此外，老年心衰患者及家属应该加强老年综合征的认知并积极干预。

　　觉得症状稳定了，可以停药吗？

　　答案是否定的，心衰稳定后绝对不能自行停药。因为心衰属于慢性疾病，是需要进行长期药物治疗，所谓的稳定状态，也是药物和机体共同协作达到的稳定状态，随意停药是会造成稳态失衡，心衰加重的。稳定期的患者可以定期随访，在医生的指导下对药物种类和剂量进行适当的调整，但是绝对不可以自行停药。

　　心力衰竭的患者平时可以运动吗？

　　已证实慢性心衰运动康复可降低慢性心衰患者的病死率和再住院率，改善患者运动耐量和生活质量。老年患者进行运动康复前必须进行全面评估和运动风险分层，在康复科医生指导下，制定适合自己的运动处方，循序渐进的科学锻炼。

　　总体原则上来讲，运动形式以有氧运动为主，强调肌力训练和平衡协调训练对改善老年患者肌少症和减少跌倒风险有重要作用。呼吸肌训练对老年慢性心衰患者同样重要。

　　什么时候需要去医院求医？

　　心力衰竭可分为急性期、慢性期和稳定期。一般来说，患者的症状体征稳定一个月以上可称之为心衰稳定期。用药状态下，觉得日常活动可以耐受、体重比较稳定，没有肢体水肿等不适，一般可以判定为心衰稳定期。

　　通常情况下，如果出现心力衰竭急性发作的情况，是必须立即就医，进行住院治疗。如果患者处于心力衰竭的稳定期，建议定期复查心功能、肾功能、电解质等指标，根据医生的指导调整药物方案。如果心衰稳定期的患者出现了感染、活动量下降、水肿、少尿、体重增加等，建议立即就医，及时找出原因、调整治疗，防止病情的进展和加重。

心力衰竭的药物治疗

　　近年来，心力衰竭领域新药物不断更新，新的治疗理念和策略层出不穷，经规范化药物治疗观察，多数患者能够有效控制症状。

　　利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。利尿剂包括襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂等，利尿剂应用过程中要注意监测肾功能和电解质水平。

　　目前国内外指南推荐的改善心力衰竭预后的“新四联”用药，包括RAAS系统拮抗剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。同一类药物不应重复使用，药物的选择和应用需要由心血管内科医生进行评估，制定个性化用药方案，并注意规范、规律用药。

　　心力衰竭是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。对老年心衰患者治疗要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理。老年患者朋友也要有信心，保持积极乐观的心态。相信在医师、护士、家人和患者本人的共同努力下，老年心衰患者也可以拥有很好的生活质量，拥抱幸福晚年生活。

　　作者介绍

　　老年医学科：主任医师

　　孙颖

　　专长：老年内科常见疾病诊治 。

　　老年医学科：医师

　　徐鸣悦

　　专长：老年心力衰竭，老年高血压等疾病诊治。